17/02/10

Le Salvador, une politique visionnaire en matière de santé

Pol De Vos, chercheur en politique de la santé en Amérique latine, s'est rendu au Salvador afin d'avoir un aperçu sur la politique en matière de santé. Il offre un témoignage rempli d'espoir.

Sur l’invitation d'Eduardo Espinoza, vice-ministre de la Santé, j’ai résidé quelques jours au Salvador. Auparavant, Eduardo était chercheur à l’Université du Salvador. Nous avons travaillé ensemble pendant des années autour de « modèles alternatifs » contre la stratégie de privatisation de la Banque Mondiale et autres institutions internationales. Eduardo est également un membre actif du ‘People’s Health Movement’ (PHM), un partenaire d’intal.

Mes attentes étaient très limitées, car je partais du principe que la situation politique serait encore plus complexe que par exemple au Venezuela. Mais au Salvador se présente une autre situation inattendue et passionnante. Complexe, bien sûr. De plus, six journées ne peuvent pas apporter les moyens de donner une image complète de ce qui se passe ici. Il s’agit donc de ‘premières impressions’ incomplètes…

LA SITUATION POLITIQUE

Depuis juin 2009 il y un gouvernement de coalition au pouvoir avec le FMLN en d’autres partis sociaux-démocrates et chrétiens-démocrates. L’opposition se compose uniquement de la droite extrême ARENA. Une telle coalition centre-gauche peut au mieux un peu diminuer les côtés plus libéraux de la politique économique et essayer d’alléger la problématique sociale. L’avantage est qu’il y a eu une scission au sein de l'ARENA. Cette scission de l’extrême droite au parlement donne un peu plus d’espace à la coalition FMLN.

Les canaux de la télévision privée et des journaux sont aussi malveillants qu’au Venezuela, même par rapport à un régime très modéré. Un petit exemple. Dans l’information sur Haïti (oui, ici aussi il existe une ‘campagne d’aide à Haïti’) j’ai pu lire que “Haïti est le deuxième pays le plus pauvre et misérable du continent, après Cuba”… Il faut être aveuglé par un anticommunisme raciste pour écrire cela.

La situation sociale dans le pays se compose d’une combinaison de pauvreté extrême et de violence extrême dans les quartiers populaires. Les ‘Maras’ (bandes armées) font la guerre entre eux pour le trafic de drogue et d'autres intérêts. Durant les 40 premiers jours de 2010 il y a eu plus de 500 morts. Le Salvador est aujourd’hui le pays le plus violent d’Amérique latine. A côté de cela il y a les nombreux nouveaux centres de shopping qui poussent comme des champignons dans les parties centrales de la capitale. L’exagération de luxe et - littéralement – la pauvreté meurtrière s’y trouvent étroitement mêlées.

LE SECTEUR DE LA SANTÉ

C’est un avantage d’avoir un collègue et ami qui devient vice-ministre de la santé. Eduardo est venu me chercher à l’aéroport, et endéans la demi-heure j’étais en train de converser avec le ministre. 
Dra. Maria Isabel Rodriguez, 87 ans (!), est une figure historique au Salvador et en Amérique latine. D’éminents scientifiques depuis Mexico jusqu’au Brésil et l’Argentine ont été ses élèves. Elle est depuis plusieurs années une dame éminente qui appuie le FMLN, et était réfugiée politique (e.a. en Europe) pendant les années de la dictature et de soulèvement (1980-1992). Pendant les dernières années, elle était recteur à l’Université du Salvador, et a à présent échangé ce poste pour devenir ministre… Elle se nomme elle-même encore marxiste et reste une défenderesse du mouvement de base.

Le cabinet de la Santé publique est principalement composé d’une équipe avec laquelle elle a géré l’Université pendant les dix dernières années (en plus, principalement composé de femmes). Toutes des personnes ayant un lien étroit avec les mouvements populaires et qui savent très bien de quoi ils s’occupent.

Pendant la campagne pour l’élection (fin 2008-début 2009) Dra. Rodríguez a tenu, à la demande du FMLN, de larges consultations avec les organisations populaires et professionnelles afin d’établir un ‘plan stratégique pour la santé’. C’était un élément central dans la campagne politique du FMLN pendant les élections et ce ‘plan’ est aujourd’hui la ligne de conduite de la direction. USAID, la Banque mondiale et d’autres s’y sont déjà cassé les dents. Ces organisations internationales servent simplement à financer des tas de ‘conseillers’ et ‘consultants’ afin de ‘soutenir’ les nouveaux gouvernements dans l’établissement de leur direction. Mais madame la ministre (appelez moi SVP “Maria Isabel!”) les descend avec ce petit livre: “Nos décisions stratégiques sont déjà définies”. Elle les invite à faire des propositions pour les priorités qu'ils veulent financer... Ce même plan est distribué par milliers d’exemplaires dans les organisations populaires.

En même temps, le secteur de la santé connaît ici la même situation type de l’Amérique latine, avec un secteur privé important pour qui a de l’argent (5-10%), une protection sociale à part pour qui a un job formel (20%-30%), et un secteur public qui fonctionne mal pour la plus grande partie de la population. Comme premier pas vers un système de santé uniforme l’on travaille à présent à une étroite collaboration entre la protection sociale et le secteur public.

Au cours des derniers jours, j'ai été invité à trois réunions/discussions avec cette équipe ministérielle – souvent aussi avec des responsables du mouvement populaire – et je « devais » « rester impassible » à leurs côtés pendant que des experts étrangers venaient raconter leur histoire … Madame la ministre parait amicale mais peut se montrer également coriace, tant en ce qui concerne le contenu que la direction... Elle est également très au courant de ce qu’intal peut apporter (via le PHM) au renforcement du mouvement de base et elle en rêve déjà.

LE MOUVEMENT POPULAIRE

Le mouvement populaire a ses points forts et ses points faibles. Dans beaucoup d'endroits, il est complètement éteint, dans d'autres il est actif et plus ou moins organisé. Dans les dernières années ce mouvement a reçu un nouveau souffle grâce à la combativité de la ‘coalition nationale contre (« l'amélioration de ») la privatisation des soins de santé’. Le gouvernement précédent a ainsi déjà du ranger ses plans de privatisation au placard.

Il y a dans l’équipe au ministère et dans le mouvement populaire une prise de conscience évidente du fait qu’il y a beaucoup de contradictions dans le gouvernement, que ce gouvernement va au mieux servir une politique faible sociale-démocrate, et que cette possible histoire ne durera que cinq ans – car les élections sont évidement très imprévisibles.

LES OBJECTIFS DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ

Le point de départ est double : d’une part les soins de santé doivent fonctionner de façon efficace. D’autre part, les causes principales de maladie et mortalité se trouvent en dehors des soins de santé : travail, salaire, habitation et environnement sain. Pour cela on travaille étroitement avec d’autres structures de la direction et avec les communes. Mais avant tout il y a la compréhension que la stratégie doit avant tout mener à un renforcement du mouvement populaire. C’est seulement de cette façon qu’il y aura dans ce(s) (et suivant gauche ou droite) gouvernement(s) quelque chose de structurel que l’on puisse exiger (ou défendre).

Ceci rejoint les positions de base d’intal pour ce qui concerne d’exiger le ‘droit à la santé’ et via des organisations populaires ‘évacuer’ les ‘obstacles’ pour y arriver. 
Il s’agit plus que de paroles. Il y a un lien très fort entre la coordination nationale du mouvement populaire et le ministère de la Santé. Ils ont besoin l’un de l’autre et travaillent à une stratégie dans laquelle le mouvement populaire renforce le secteur des soins de santé au sein du gouvernement, et dans laquelle le développement d'une politique de santé participative est la pierre angulaire pour un renforcement du mouvement populaire. Il est évident qu’il y a une réticence au point de vue ‘commercial’, qui a encore beaucoup de pouvoir et fait de scandaleux bénéfices. Les médicaments ici sont parmi les plus chers de toute l’Amérique latine.

Dans les prochains mois, on travaillera d’arrache-pied aux préparatifs d’un 'Foro de Salud' (Forum pour la Santé) qui aura lieu le 28 mai 2010. Ce doit être une réunion populaire très large avec des milliers de participants. Les conclusions des réunions locales et régionales y seront rassemblés, conclusions qui auront trait à la mobilisation des organisations populaires et à leur définitions des soins de santé, de la manière dont il faut les défendre et les réaliser. Le but est de rendre le ‘plan stratégique’ très concret, et avant tout, de le faire porter par la population. Le Forum pour la Santé doit devenir une instance permanente et dirigeante qui, dans les prochaines années, dirigera la politique de la santé.

(*) Pol De Vos est chercheur en politique de la santé en Amérique latine (Institut pour la Médecine tropicale, Anvers).

Photo: Pratham Books on Flickr CC BY-2.0

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