01/12/12

Empowerment et droit à la santé

Publié dans Les Echos du COTA, No.137, décembre 2012

La Commission spéciale de l'OMS dédiée aux Déterminants Sociaux de la santé 1 recommande la lutte contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources. Médecine pour le Tiers Monde (M3M) place cette conclusion au centre de son action…

 

En définissant sa stratégie comme l'empowerment pour le droit à la santé (DAS), M3M se situe dans l'approche basée sur les droits humains (ABD). En effet, le DAS est reconnu par de nombreux documents internationaux sur les droits de l’homme et reconnu par certaines constitutions nationales.

 

Comme toute organisation de solidarité internationale ou de développement qui choisit une ABD, une des préoccupations majeures de l’ONG est de savoir comment contribuer à ce que ce droit formellement énoncé se concrétise et devienne un droit effectif. Pour le droit à la santé la réponse dépendra essentiellement de deux facteurs : de la vision qu'on a du concept de droit à la santé et de l'analyse faite par rapport à comment se réalise ce droit, d'autre part.

 

Une lutte sociale et politique
 

La définition de l'OMS du droit à la santé paraît claire: « la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale »2. En pratique, on constate néanmoins une tendance à limiter le DAS à des facteurs biomédicaux, au développement d'un système sanitaire efficace ou des soins de santé centrés sur le patient ou la personne.

Dans cette perspective, la question de la participation communautaire, quand elle n'est pas entièrement absente, se voit souvent réduite à garantir l' implication des communautés dans la mise en application de programmes décidés et développés ailleurs, ou encore, à la garantie d'une meilleure fréquentation d'un hôpital offert à la communauté.

 

Pour M3M, la réalisation du DAS requiert une stratégie centrée autour des déterminants sociaux de la santé (DSS)3. Selon la Commission spéciale de l'OMS dédiée aux DSS4, ceux-ci incluent toutes ces circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent. Ces circonstances reflètent des choix politiques et dépendent directement de la répartition du pouvoir, de l'argent et des ressources aux niveaux mondial, national et local. Les DSS restent l'une des principales causes des inégalités en santé, c'est-à-dire des écarts injustes enregistrés au sein d'un même pays ou entre différents pays. D’où la recommandation émanant de la Commission énoncée en amorce de cet article de lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources.

 

Nous l’avons dit également, M3M en a fait le cœur de son travail. Toute ABD se fonde sur l'idée qu'il y a des titulaires d'un droit (la population) et des porteurs de devoir (l'État), mais cela ne peut suffire. Le DAS n'est réalisable que dans une société où le pouvoir est aux mains de sa population et non, par exemple, d'une petite élite ou de certaines multinationales étrangères. La réalisation du DAS rend donc indispensable un transfert de pouvoir du haut vers le bas.

 

L’empowerment

 

Tout transfert de pouvoir donne lieu à des résistances et parfois d'âpres luttes sociales et politiques. Un rôle fondamental incombe donc aux mouvements populaires et sociaux qui, ancrés dans les communautés ou organisés de manière sectorielle (femmes, travailleurs, paysans, étudiants, jeunes, indigènes,...), se mobilisent pour défendre un climat d'équité et de justice sociale. Le pouvoir principal de la grande majorité se trouve précisément dans son nombre et dans sa capacité d’organisation et de mobilisation. En se basant sur les problèmes et les besoins de la population, une organisation peut porter les revendications de la grande majorité de la population et devenir un acteur ayant le poids et les capacités nécessaires pour influencer les politiques liées directement ou indirectement à la santé.

La contribution de M3M à l'empowerment des populations pour le DAS se fait dans ce cadre. L'empowerment, compris comme une contribution au transfert de pouvoir, signifie renforcer des partenaires dans leurs capacités organisationnelles et structurelles afin qu'ils deviennent des organisations ou des mouvements solides et efficaces, capables de mener des actions de façon durable dans le cadre de notre partenariat et au-delà. Dans ce but, M3M accompagne chacun de ses partenaires sur base d'un plan de renforcement des capacités élaboré de façon conjointe.

 

Le changement5

 

Ce plan est basé sur une « théorie du changement », développée par le partenaire même, accompagné dans un premier temps méthodologiquement par M3M. Le développement de cette théorie du changement se fait lors d'un atelier qui se déroule en différentes étapes, d'abord en réunion des partenaires, ensuite sur le terrain chez le partenaire. En premier lieu, il s'agit de définir le rêve, la raison d'être de l'organisation.

La question de base, en cas de difficultés peut être: quand pourriez-vous dissoudre votre organisation ? En deuxième lieu, on identifie le changement structurel nécessaire afin de réaliser ce rêve. Dans le cadre de M3M, le rêve pourrait par exemple être le DAS au niveau mondial. Le changement structurel auquel l'organisation veut contribuer pourrait alors sommairement se décrire comme le transfert de pouvoir du haut vers le bas.

 

Improbable toutefois que le changement structurel identifié se réalise dans les 10 ou 15 années à venir. Il importe donc de se fixer un changement plus concret auquel contribuer pendant cette période et qui contribuera à son tour au changement structurel. Il peut s'agir d'un État intégrant le DAS dans sa politique sous la pression d'un mouvement social, des politiques minières ou d'industrialisation qui tiennent compte des demandes populaires, un mouvement social unifié et rajeuni, ou encore l'élimination de toute loi criminalisant l'activisme social.

 

Une fois ce changement concret identifié, il importe d'effectuer une analyse approfondie du contexte et de comment on voit le changement et son rôle afin de pouvoir répondre à une série de questions sur le genre de changements qu'on aimerait observer au niveau des circonstances, institutions, rapports de pouvoirs, capacités et comportements des acteurs impliqués. Œuvrer à un transfert de pouvoir, peu importe le niveau, signifie influencer des rapports de force existants, en partant des niveaux de base pour en arriver aux niveaux plus élevés. Il s'agit de surmonter des résistances et des obstacles, engager les acteurs pertinents, et renforcer toute tendance positive. En fonction des acteurs présents à tous les niveaux, nos partenaires seront confrontés à différentes contradictions à résoudre, des alliances à faire, et des obstacles à surmonter. Le processus nécessitera des retours en arrière, de nouveaux obstacles émergeront, certaines alliances se déferont, etc.

 

En d'autre mots, le changement concret nécessitera une série de résultats plus petits dits « intermédiaires », que l'on peut identifier lors de l'atelier. Si le changement concret regarde un mouvement social national mobilisé, on peut s'imaginer que la mobilisation de la moitié d'un groupe cible ou le fait d'avoir un nombre suffisant de cadres de ce mouvement soient choisis comme résultats à atteindre.

 

L’analyse des pouvoirs

 

Pour mener à bien l'analyse du contexte, nous avons donné la priorité à une analyse de pouvoir. Les représentants des partenaires que ce soit ceux présents à la réunion des partenaires ou ceux choisis par le partenaire sur terrain identifient collectivement d'une part les « acteurs-détenteurs de pouvoir » pertinents pour et dans leur travail en les qualifiant selon le type de pouvoir (visible, caché, invisible) qu'ils détiennent et leur type d'intérêt (financier, social, religieux…).

En reliant ensuite les changements « plus petits » aux acteurs identifiés, les partenaires essayent d'identifier si un acteur se comportera en allié ou en adversaire. Cet exercice permet de nuancer les conclusions, parfois un rien théoriques ou schématiques, de l'analyse de pouvoir.

 

Ainsi aux Philippines ou en République Démocratique du Congo (RDC), une église pourrait avoir des positions différentes vis-à-vis de nos partenaires en fonction des résultats ou changements vers lesquels ces derniers tendent. Un acteur peut par conséquent être à la fois allié et adversaire. Bien qu'il soit difficile de deviner toutes les circonstances ou les risques, il est clair qu'en fonction de ses intérêts, des résultats obtenus ou d'autres influences l'acteur pourra aussi changer de camp au fur et à mesure de la réalisation du programme, ce qui nous rappelle en échange la non-linéarité du processus.

 

L'exercice débouche sur un schéma, que l'on peut appeler théorie du changement. Ce schéma permet d'expliciter et systématiser une série de suppositions ou de « sentiments » implicites et de les poser en référence, ce qui peut en faire un outil puissant et flexible de planification et d'action politique. Ainsi, dans un quartier populaire de Lubumbashi, l'identification du changement concret (mouvement en faveur du DAS) a contribué au fait que l'installation d'un puits a été vue non pas comme une fin en soi, mais bien comme un point de départ. Deux organisations congolaises utilisent le puits, construit avec un appui externe, comme facteur mobilisateur pour des actions de plaidoyer envers la « Régideso » locale.

 

L'implication du chef de quartier dans le projet, un autre facteur-clé, a été facilitée par sa désignation comme allié potentiel et central. L'explicitation du rôle-clé d'un acteur promeut indiscutablement l'approfondissement de la réflexion sur comment interagir avec celui-ci. Dans ce cas bien précis, l'identification de ses intérêts politiques et personnels a inspiré une action d'aménagement de la voirie en direction du puits par des bénévoles. Cette action a, par la suite, incité les autorités locales, inquiètes de voir émerger des concurrents politiques de cette action communautaire, à prendre leurs responsabilités en la matière.

 

C'est dans un tel contexte que l'exercice révèle toutes ses potentialités. Certes, une série des résultats de l'atelier peuvent parfois paraître intuitifs. Néanmoins, leur explicitation à travers pareil atelier renforce de manière considérable la capacité collective de s'engager et d'agir du partenaire en stimulant sa conscience de la place qu'il occupe dans son environnement, et d'où et avec qui et comment on peut intervenir pour obtenir un changement réel qui inclura inévitablement une dimension politique.

 

 

5 Pour approcher le rapport stratégique que M3M et ses partenaires entretiennent avec le changement, on pourra également lire l’article que Julie Vanden Balck a consacré l’année dernière à leur appropriation de la technique du changement le plus significatif (http://www.cota.be/exaequo/?p=122).

 

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