22/01/10

La catastrophe en Haïti et le droit à la santé en Amérique latine

Paul Farmer est le fondateur de Partners in Health, une des plus grandes ONG de santé en Haïti. Il a écrit plusieurs livres sur le lien entre les droits de l'Homme, la santé et la justice sociale.

Paul Farmer est le fondateur de l'ONG américaine Partners in Health, une des plus grandes organisations de santé en Haïti. Il a écrit plusieurs livres sur Haïti et sur le lien entre les droits de l'Homme, la santé et la justice sociale. En 2006, il a publié un très long essai dans lequel il défend le droit à la santé en Amérique latine. Voici la traduction de quelques passages.

Une salle d’attente dans un petit hôpital d’une ONG dans la campagne haïtienne. C’est un après-midi humide et des gouttes gigantesques de pluie chaude commencent à tomber. Une jeune femme regarde, impuissante, son fils de 10 ans, Dominique, tenir son ventre. Silencieux, il regarde le plafond. Un collègue haïtien me dit : « Il a une fièvre de 40° depuis déjà une semaine et son mal au ventre a débuté il y a 3 jours. Je vais chercher les radios dans le labo. » Il regarde avec inquiétude sa mère et dit après un court instant: « Il est trop tard ».

Je ne dis rien mais j'observe la mère tout en examinant le ventre du jeune garçon dans l’espoir que celui-ci ne soit pas encore trop dur (ce qui n’est pas le cas). Malgré qu’elle soit sans aucun doute plus jeune que moi, elle porte les stigmates de Haïti qui n’a pas été plus tendre avec elle qu’avec son fils. Elle me regarde, soupire et fait un geste désespéré. Je sais ce que cela signifie : « Que puis-je y faire ? » demande-elle avec ses mains. Cela est hors de mon contrôle.

Elle a raison. Son fils a probablement la fièvre typhoïde et le mal au ventre en est un signe inquiétant. L’une des complications du typhus est la perforation intestinale. En Haïti cela mène la plupart du temps à la mort. Le typhus est causé par l’eau non potable, contaminée par des excréments humains. Cela n’est pas de sa faute.

LA SANTÉ DES PAUVRES EST À PRÉSENT MOINS IMPORTANTE QUE LE "RAPPORT COÛT-BÉNÉFICE"

 UN Photo/Logan Abass
- The UNITED NATIONS - http://www.flickr.com/photos/37913760@N03/4274633210/in/set-72157623209524550/Auparavant il y avait un consensus selon lequel la santé des pauvres, comme Dominique et sa famille, était un indicateur important pour analyser le travail du personnel de santé sensé assurer le bien-être de la population. Lorsque les Etats-Nations furent créés en Amérique latine, les grandes lignes de direction de la santé nationale ont été délimitées. Avant qu'un état de bien-être n'ait été développé, la santé était déjà rayée de la liste publique des responsabilités et ce, à cause des dettes étrangères, de l’avidité de l’élite locale et de l’agenda des conseillers économiques du Nord. La santé des pauvres est maintenant moins importante que le "rapport coût-bénéfice", ce qui bien souvent signifie que les finances de l’Etat donnent priorité à la privatisation et au remboursement des dettes.

Dans la plus grande partie de l’Amérique latine, il y a une diminution du financement public des soins de santé et une tendance à la privatisation qui mènent à un écart grandissant au niveau de l’accès à des soins de qualité. Et cela pendant que, grâce à des avancées scientifiques, il existe de plus en plus de traitements spécifiques. C’est l’ironie de la santé publique en Amérique latine : les statistiques nationales suggèrent une amélioration, même ici en Haïti. Mais les pauvres sont mal lottis. Peut-être un peu moins que durant les décennies précédentes, mais bien plus que si on utilisait les fruits de la science de façon sage et équitable.

 

J’ai eu le privilège d’exercer en tant que médecin durant la plus grande partie de mon âge adulte en Amérique latine. J’ai à cette occasion visité le Pérou et le Mexique, mais le pays que je connais le mieux, est un pays qui est souvent oublié dans les études sur l’Amérique latine. Néanmoins, il est situé exactement entre deux pays ‘latins’ qui ne peuvent être méconnus. Je me souviens que j’écrivais “West Indies” sous mon adresse à Port-au-Prince, lorsque en 1983 j’ai résidé pour la première fois en Haïti. Je ne l’ai plus fait depuis que j’ai lu le travail standard sur l’occupation militaire de Haïti par les Etats-Unis (1915-1934). L’auteur, Roger Gaillard, avait également écrit son adresse dans chaque partie de l’intérieur de sa couverture. Sous Port-au-Prince il écrivait « Amérique latine ».

HAÏTI, L’EXEMPLE EXTRÊME D’UNE HISTOIRE TYPIQUE ‘D’AMÉRIQUE LATINE’

Gaillard avait de bonnes raisons d’agir ainsi. Haïti est de différentes manières le pays le plus ‘Amérique latine’ de tous; non pas parce qu’il est ‘latin’ vu qu'on y parle le créole et pas non plus à cause de son histoire catholique, mais parce qu'il possède une histoire qui est caractéristique de toute l’Amérique du Sud- et centrale.

Lorsque nous reprenons les écrits des auteurs du milieu du siècle dernier, nous voyons que les politiques scientifiques décrivent l’Amérique latine comme pauvre et agricole; avec une inégalité sociale évidente, du fait du colonialisme (précédemment européen, mais à présent sous ‘la sphère d’influence’ des Etats-Unis).

Pour chacune de ces caractéristiques, Haïti reste l’exemple extrême. Le pays a aussi eu beaucoup de temps pour développer ces caractéristiques. Haïti est la plus ancienne des républiques indépendantes d’Amérique latine (selon le nom du moins) depuis 1804. Lorsque Simon Bolivar est allé à la recherche d’alliés et de provisions, il s'est rendu à Haïti, où il fut bien accueilli et approvisionné.

“LA VIOLENCE POLITIQUE ET D'AUTRES MAUX LIÉS À LA PAUVRETÉ SONT ICI ENDÉMIQUES”

Malgré que l’Amérique latine ait changé considérablement depuis le milieu du siècle passé, une partie de chaque pays d’Amérique latine avait bien des choses en commun avec Haïti. Une escapade vers un village pauvre du Chiapas ou dans les montagnes du Guatemala vous fait plus penser à Haïti qu’une visite aux départements d’Outre-mer français tels que la Guadeloupe et la Martinique. La violence politique et d'autres maux liés à la pauvreté sont ici endémiques. Haïti est la plus malade de toutes les républiques du Nouveau Monde (j’écris cet article dans notre hôpital, pendant les urgences).

L’histoire de la pauvreté haïtienne – comment la pauvreté a été causée et entretenue – est importante, mais souvent oubliée. Lorsque vous avez de l’intérêt pour la santé publique, et c’est ce que vous avez lorsque vous travaillez dans un hôpital de campagne haïtien, vous ne pouvez pas ignorer l’impact de la pauvreté du peuple haïtien. Cette année, nous traiterons quelques 45.000 patients dans la polyclinique, soit autant qu’aux urgences de ‘l’Hôpital de Brigham’ et du ‘Women's Hospital à Boston’, où je travaille également. La différence est naturellement que Brigham possède énormément de personnel médical et infirmier, d’excellents laboratoires, un appareillage radiographique, des salles d’opérations et des banque de sang, qu’il est situé au milieu d’une région où la recherche médicale se développe, etc.

Nous n’avons pas du tout ces perspectives en Haïti et les patients y sont parmi les plus malades. Ils sont atteints de tuberculose, hypertension, malaria, dysenterie, complication VIH et tous le sont à des stades avancés bien plus que ceux de Brigham. Les enfants souffrent de dénutrition, plusieurs d’entre eux avec un manque sévère de protéines et de calories d’où les infections. Certains souffrent de typhus, varicelle, tétanos ou diphtérie. D’autres ont des abcès, infections pulmonaires, fractures, blessures de balles et machettes, et doivent être opérés immédiatement.

Lorsque vous regardez le restant de l’Amérique latine, vu par des yeux haïtiens, et que vous considérez Haïti comme un pays latino-américain, c’est très édifiant. Lorsque j’ai été pour la première fois au Mexique, j’ai visité l’école nationale populaire des soins de santé dans le très beau Cuernavaca. “Cela ne ressemble en rien à Haïti”, ai-je pensé. Lorsque j’ai visité le Chiapas, cela m’a permis de faire la comparaison entre Haïti et Cuernavaca. J’étais estomaqué de constater que des parties de Porto Rico ressemblaient à la Floride, où j’ai été élevé. J’avais pensé que les îles des Caraïbes se seraient plus ressemblées entre elles.

Cet étonnement m’incita à plus de lecture sur l’histoire du colonialisme dans la région et sur la migration de personnes vers et venant des Caraïbes. Le Pérou était également une surprise : malgré que le pays soit beaucoup moins pauvre qu'Haïti, les bidonvilles du nord de Lima font penser aux petits villages poussiéreux dans le nord ouest d’Haïti. C’était un endroit ou mon expérience clinique de Haïti semblait très utile: dans les bidonvilles du Pérou, les Carabayllo, il y avait autant de tuberculose qu’à Haïti. En plus, mes hôtes étaient les premiers à sentir lorsque cela allait mal avec l’économie de leur pays. Egalement en Haïti ce sont les pauvres, qui ressentent directement lorsque la situation régresse: leur santé en souffre, parfois sérieusement.

HAÏTI ET CUBA: UN DES PLUS GRAND CONTRASTE PENSABLE SUR LE CONTINENT

Haïti est souvent comparé, dans le mauvais sens, à la République dominicaine. Aucun des deux n’as de raison d’être fier de sa santé publique. La République dominicaine a également de mauvais indicateurs de santé, mais pas aussi criants que ceux d'Haïti. Et le second plus proche voisin de Haïti ? Aux Etats-Unis, on pense que il y a pas mal de ressemblance entre Haïti et Cuba, car sur deux îles arrivent des ‘boat people’. Pourtant, un plus grand contraste se révèle quasi impossible sur le continent.

Il y a bien sûr des similitudes datant des origines: les îles ont un climat semblable et des signes caractéristiques géographiques similaires. Comme Haïti, Cuba a connu d’importants problèmes économiques dans la décennie précédente. L’impact de l’écroulement de l’Union soviétique, le partenaire commercial principal de Cuba, sur l’économie cubaine suscita beaucoup de commentaires. Depuis 1989, il y a dans les journaux de Miami des prédictions sur la chute prochaine de Castro et la fin du communisme à Cuba. Mais en réalité, Cuba n’a connu, contrairement à Haïti, au Chiapas ou au Pérou, à peine un malaise ou une violence politique.

L’économie cubaine a néanmoins reçu des claques importantes. Je ne suis pas un économiste mais des rapports démontrent un écroulement du commerce extérieur cubain de 80% entre 1989 et 1994. C’était plus grave que ce que n’importe quelle économie d’Amérique latine a du subir. Et quel était l’impact sur la santé des pauvres à Cuba? Etait-ce comparable avec l’impact en Haïti (ou au Pérou ou au Chiapas), où la crise économique a eu des répercussions immédiates et irrévocables pour les plus marginaux parmi la population ? Pour faire court : non. En fait, et malgré qu’il y aurait à dire sur les effets de l’embargo des Etats-Unis sur les soins de santé des Cubains, ces derniers sont malgré tout restés en bonne santé.

Il y a quelques années, j’étais assez fasciné par la comparaison entre ces deux voisins. Haïti a le plus grand taux mortel de mères dans l’hémisphère. Cuba le plus bas. Les causes les plus importantes de mortalité pour des jeunes adultes en Haïti sont la tuberculose et le VIH; Cuba a le taux de prévalence VIH le plus bas de l’hémisphère et remarquablement peu de tuberculose. Le typhus, la varicelle, la diphtérie, la dysenterie, la démoralisation, les parasites,... sont très ordinaires en Haïti mais très rares à Cuba. Quel que fut l’indicateur de comparaison que j’employais : je constatais le même contraste. Il y a un dicton à Cuba disant : « Nous vivons comme des pauvres mais nous mourons comme des riches ». A Haïti, tout comme dans le Chiapas et dans les bidonvilles de Lima, les pauvres vivent et meurent en pauvres. Ils meurent de maladies qui pourraient être évitées et traitées et ils meurent à cause de la violence.

“UN BEL ÉCHANTILLON D'‘ÉPÉES REFORGÉES EN CHARRUES”

Dernièrement, j’ai visité la nouvelle ‘Escuela de Medicina de las Americas (ELAM)’, où Cuba désire former une nouvelle génération de médecins pour tout le continent. Vous pouvez dire ce que vous voulez sur la propagande qui y est consacrée, mais dans l’espace d’une année, transformer une base navale en une faculté médicale internationale est un bel échantillon d'‘épées reforgées en charrues’. Les bâtiments étaient propres. Il y avait peu de matériel prévu et pas tellement de livres, mais les étudiants sont arrivés de toute l’Amérique latine et ils étaient différents des étudiants que j’avais vus dans les autres capitales du continent. Plusieurs étudiants de Bolivie, du Mexique et même de Colombie étaient d’origine indigène et avaient été humiliés du fait de leur apparence ou par l’accent des rues de La Paz ou de San Cristobal de las Casas.

J’y étais pour demander des places pour les étudiants haïtiens issus de la campagne et les Cubains se montrèrent plus qu’intéressés. Mon guide n’était pas moins que le dr. José Miyar, un secrétaire d’état et une des figures dirigeante du développement du secteur des soins de santé cubain après la révolution. Nous parlions d'Haïti et d’autres pays aux indicateurs de santé équivalents. “Mortalité des mères,” le docteur grisonnant a réagi par une grimace. “C’est une tragédie en soit, mais également la cause d’une longue série de tragédies pour les enfants qui y survivent. Pour eux c’est la malnutrition, des diarrhées et souvent c’est la mort qui est au bout du chemin”.

Mortalité des mères ! Cela me ramène à mon affaire. Je ne suis pas en visite à Cuba mais en Haïti, où je suis chez moi. Il y a une longue file devant la clinique pour femmes. Nous espérons avoir un nouveau gynécologue. Nous avons également besoin d’un pédiatre. La salle d’opération est fermée depuis pas mal de temps tandis que nous attendons un nouveau chirurgien. Il s’agit d’un Cubain.

Dehors, j’entends parler les accoucheuses. Lorsqu’elles s’adressent à moi c’est pour me parler de leurs problèmes personnels. « Comment puis-je mettre des bébés au monde, lorsque mes jambes me font tellement souffrir ? » demande l’une d’elle. Un autre ajoute : « Nous avons faim et n’avons pas ni tabliers ni gants ».

Je suis effectivement de retour en Haïti.

“SI LES PAUVRES N’AURONT PAS DROIT À LA SANTÉ, À L’EAU, À LA NOURRITURE, À L’ÉDUCATION,... ALORS LEUR VIE SERA COURTE, SANS PERSPECTIVE ET SANS LIBERTÉ”

 UN Photo/Logan Abass
- The UNITED NATIONS - http://www.flickr.com/photos/37913760@N03/4275393782/sizes/m/in/set-72157623209524550/En 2000, l’Organisation mondiale de la Santé a publié une étude qui comparait les systèmes de santé des Etats membres. Le petit état cubain, qui dépense beaucoup moins, se trouvait pratiquement au même niveau que les Etats-Unis et faisait partie du top 4 des Etats d'Amérique latine. Lorsqu’il s'est agi de la « manière la plus équitable pour le financement des soins de santé », Cuba s'est trouvé être le numéro 1 en Amérique latine. Dans cette catégorie, les Etats-Unis n’étaient même pas dans le top 50.

Que nous apprennent ces comparaisons? Je ne suis pas tellement intéressé par la base idéologique des différents systèmes de soins de santé mais bien par les résultats. Laissons les commentateurs jaser sur le socialisme ou son contraire ; les médecins et le personnel soignant doivent regarder les résultats. Et naturellement, le débat le plus important pour la direction sociale se tourne vers les résultats.

Pour les économistes, il s’agit de PNB et de dette extérieure. Pour les experts en éducation, il s’agit du degré d’alphabétisation. Des organisations des droits de l'Homme se focalisent sur la liberté de pensée et sa représentation. Dès lors, ils négligent les droits sociaux et économiques et cela doit inquiéter les médecins. Ils ont justement un besoin urgent de choses plus palpables afin de pouvoir se mettre au travail. Tant que les pauvres d’Amérique latine n’auront pas le droit aux soins de santé, à l’eau, à la nourriture, à l’éducation,... leurs droit seront bafoués comme je peux le voir ici même dans ma salle d’attente en Haïti : leur vies seront courtes, sans perspective et sans liberté.

LA SANTÉ DES PAUVRES : L’INDICATEUR PRINCIPAL DE LA POLITIQUE SOCIALE

Et ainsi je reviens, comme toujours, à la santé des pauvres comme indicateur principal de la politique sociale. Même alors que les économies nationales et les bourses d’Amérique latine progressent, la santé des pauvres reste en dessous de tout. C’est le cas au Chili, au Brésil, à Mexico, au Pérou et naturellement en Haïti. Il n’y a pas loin des tours Mexicaines de ‘zona rosa ‘ aux villages désolés du Chiapas. A Lima, de magnifiques autoroutes vous amènent le long des gratte-ciels des banques et compagnies d’assurances vers la zone nord de la ville où la tuberculose sévit sévèrement.

Les tours clinquantes et les statistiques de santé déplorables sont naturellement liées, car la privatisation des soins de santé se fait en même temps et constitue un même paquet de mesures directives avec des transferts massifs de la richesse publique vers des comptes en banque privés. Cette année, le Pérou consacre quelque 20% du PNB au remboursement des dettes étrangères. La plupart de cet argent ira vers des tours encore plus hautes dans des villes encore plus riches telle que New York. Même le riche Chili, avec un revenu par habitant trois fois plus élevé qu’à Cuba, voit que le gouffre entre riches et pauvres s’agrandit de jour en jour.

La santé des pauvres est le meilleur indicateur de la santé publique en Amérique latine mais, en ce moment, il y a plus d’enthousiasme pour des « rapports et indicateurs de l’environnement ». La forêt fluviale et la faune non humaine suscitent apparemment plus d’intérêt que la mort prématurée des pauvres dans cet hémisphère. Dans la plupart des pays pauvres, les pauvres vivent dans des circonstances de plus en plus abominables que jamais le monde industriel n’a pu connaître. Ils sont entourés par de l’air vicié, de l’eau non potable, de la mauvaise terre et ils travaillent, lorsqu’ils en trouvent, dans des circonstances très dangereuses. Mais il est rare de trouver un activiste du Nord qui reconnaît qu’ils sont « menacés » tout comme l’est la forêt, les arbres et les baleines.

“EST-IL IMPENSABLE DE MIEUX RÉPARTIR LA PROSPÉRITÉ ?”

De retour dans la salle d’attente. Que pouvons-nous faire qui ait un sens pour la situation de santé en Amérique latine ? Naturellement, nous avons besoin de plus de moyens. Mais honnêtement, les moyens ne sont pas vraiment un problème. Dans ces temps de gains records et d’incroyables fortunes de quelques individus... est-il impensable de mieux répartir les richesses? Il doit quand même y avoir un moyen pour dès maintenant et ici même, attribuer une partie de ces bénéfices aux soins pour les malades. Ou alors les médecins devront-ils assister, impuissants, tout comme la mère désespérée de Dominique, à l’écoulement des richesses, selon les graduations imposées par la politique, se concentrant encore plus dans les mains de quelques-uns.

Si la santé des pauvres est la mesure selon laquelle nos efforts pour la santé publique sont jugés en Amérique latine, alors nous ou nos descendants auront encore beaucoup de choses à expliquer lorsque l’Histoire se penchera sur notre dossier.

 

Lisez l’article original http://www.pih.org/inforesources/essays/state-of-the-poor.html

Photos : UN Photo/Logan Abass
 - The UNITED NATIONS -, Flickr, CC BY-2.0
 

 

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