17/01/10

L'empowerment pour le droit à la santé

L'approche des partenaires d' intal dans le Sud

Le mois dernier, quelques membres et permanents d' intal ont publié un article scientifique dans le “Health and Human Rights Journal”. L'article intitulé “Health through People's Empowerment: A Right-based Approach to Participation” met en perspective l'évolution du discours académique sur la participation communautaire dans le domaine de la santé. Ce papier en résume les idées principales.

 

Les auteurs nous font part de leur point de vue en s'inspirant de la littérature sur le sujet ainsi que de leurs expériences sur le terrain avec nos partenaires aux Philippines, en Palestine et à Cuba. Nous aborderons, dans un premier temps, l'approche participative, puis, l'approche de l'empowerment pour finir par celle axée sur les droits de l'homme.

 

La participation et les classes sociales

La déclaration d' Alma-Ata (1) adoptée lors de la conférence internationale sur les soins de santé primaires en 1978, promeut l'idée que tous les individus doivent jouer un rôle dans le développement des politiques et des programmes qui affectent leur santé. Cette déclaration met pour la première fois la participation communautaire dans le domaine de la santé à l'agenda international. Elle souligne l'incapacité fréquente de faire participer équitablement toutes les classes sociales dans les processus de décisions. La déclaration d' Alma-Ata développe une nouvelle approche des soins de santé primaires qui implique l'engagement des communautés et le changement social. Ainsi, l'approche de la participation porte l'attention sur la problématique des classes sociales, plus particulièrement sur l'existence de conflits d'intérêts (souvent économiques) entre les différents groupes sociaux et sur l'importance d'impliquer les pauvres et les marginalisés en tant que décideurs dans les politiques qui affectent leur communauté.

Afin d'illustrer cette problématique de classe, les auteurs font référence à leur expérience des programmes de santé communautaires aux Philippines (CBHP):

Lorsqu'il s'agit d'aborder les questions de la pauvreté et des conditions de santé il est intéressant de faire la distinction entre les paysans sans terres et les grands propriétaires terriens. Les uns dotés de plus de pouvoirs utilisent leurs privilèges et position pour s'enrichir à l'insu des autres. Lorsque les plus pauvres mettent en place leurs propres priorités, prennent leurs propres décisions et décident de les appliquer; cette prise de pouvoir provoque des résistances. D'après notre expérience, les différents groupes sociaux agissant en fonction de leurs intérêts propres, une analyse de classe aide à comprendre les conflits de pouvoir existants. Pour ces raisons, l'amélioration des conditions de santé des communautés nécessite la participation de toutes les classes sociales. Alors que la santé est intimement liée à l'environnement et aux conditions de vie, ce qui dans ce cas fait directement référence aux problèmes de terres et de revenus, les communautés qui prennent le contrôle de leur propre terre, prennent simultanément le contrôle de leur propre vie. En effet, lorsque les paysans deviennent propriétaires des terres qu'ils travaillent, l'augmentation des revenus et la diversité des semences permettent davantage d'accès aux soins de santé et amène une alimentation plus variée et donc à un niveau de vie meilleur. Ainsi, la problématique des classes joue un rôle important lorsqu'il s'agit d'aborder la santé.

Après l'enthousiasme premier qu'il déclencha, le concept de la participation communautaire perdit de sa force. Il finit par être perçu comme un moyen pour pallier les échecs des Etats à réaliser des améliorations significatives dans le domaine des soins de santé primaires. Quelques temps après la conférence d' Alma-Ata, une approche plus « sélective » des soins de santé primaires (ssp) comme « alternative moins coûteuse et plus réalisable » à l'approche « compréhensive » de départ fût proposée. Ainsi, au lieu d'être envisagé comme un moyen pour inciter les individus à prendre leur destin en main, le concept fût dévié de son but premier pour devenir dans les années 80' « l'engagement de bénéficiaires (les individus de la communauté) potentiels dans les projets de développement qui les concernent ». Cette approche est dite « du haut vers le bas » car elle vise uniquement à faire participer les bénéficiaires d'un programme de santé aux activités déterminées préalablement par les 'professionnels' qui dirigent le programme.

L'empowerment et les relations de pouvoir

Le concept d’ empowerment se traduit littéralement par la prise de pouvoir ou l’ autonomisation. La vision de l' empowerment relève de l’idée que les mauvaises conditions de santé sont dues en grande partie à une mauvaise distribution des ressources existantes. Mais une situation plus équitable peut être amenée grâce à des changements structurels (par exemple : la démocratisation des prises de décisions) au niveau local. L’ empowerment considère la participation communautaire comme une fin en soi : la façon de donner aux communautés, essentiellement les pauvres et marginalisés, le pouvoir sur leurs choix en matière de santé. Cette conception est communément appelée « l’approche du bas vers le haut » car les communautés prennent des décisions par elles-mêmes, qui ne proviennent ni des professionnels ni des autorités. Ainsi, les communautés peuvent contrôler leur propre vie. Cette approche est également dite compréhensive, par opposition à l’approche sélective citée plus haut. Elle rejoint donc l'idée de la participation communautaire telle qu' envisagée au départ lors de la déclaration d'Alma-Ata.

L’attente est que la participation communautaire dans les programmes de santé joue le rôle de catalyseur pour le changement social en donnant le pouvoir et la possibilité aux populations locales (empowerment) d’êtres impliquées dans le processus politique. Ce modèle relève de la considération qu’une bonne santé ne peut être atteinte seulement grâce à la nouvelle technologie mais uniquement en conjonction avec un changement des systèmes de pouvoir et de contrôle existant. C' est pourquoi on considère la nécessité de l' empowerment pour combattre les problèmes liés aux inégalités ainsi que les obstacles structurels au droit à la santé.

L' empowerment requiert donc que le pouvoir, souvent monopolisé par un petit groupe, soit partagé par l'ensemble de la communauté. Cela induit inévitablement une perte de pouvoir de la part des uns au profit des autres. Le conflit qui souvent en découle ne doit pas être envisagé comme quelque chose de négatif mais davantage comme un processus qui permet une participation durable. Les auteurs soulignent également que les organisations populaires sont centrales au processus d' empowerment. La force collective est le moyen d'influencer les relations de pouvoir. Les organisations populaires sont donc un outil important pour permettre le changement social de manière démocratique. Les auteurs expliquent:

En Palestine, nous travaillons avec l'Union of Health Work Committees (UHWC) qui émerge des nombreux comités formés depuis la fin des années 70 pour organiser des services de santé de base pour les populations locales. Récemment, l'organisation a réaffirmé son orientation et ses objectifs stratégiques avec pour principe fondateur: « le travail dans le domaine de la santé ne peut être effectif sans faire partie d'un changement social plus large ». L'un des pionniers de l'organisation, Dr. Ahmad Maslamani rappela les attentes de la conférence internationale de 2007 sur le droit à la santé: « Le droit à la santé implique: de défier l'intérêt des grandes puissances, l'opposition à la globalisation et le besoin de changements radicaux des priorités politiques et économiques, il s'agit pour nous, Palestiniens, que nos droits soient appliqués, dont le plus important: le droit au retour en accord avec la résolution 194 des Nations Unies. » Ainsi le UHWC continue de placer la lutte pour la santé dans le cadre de la lutte contre l'occupation.

La notion de pouvoir pour la lutte contre les inégalités dans le domaine de la santé est inhérente au modèle de  l’ empowerment. Toutefois, l’ empowerment n’est pas toujours envisagé ainsi. En effet, la popularisation et l’attrait politique du concept ont rendu vulnérable son utilisation par des organisations dans des projets dits « rights-washing » (2). La Banque mondiale (BM) a repris le concept en l’interprétant à sa manière. Elle définit l'empowerment comme: « un proccessus qui permet d'augmenter la capacité des individus ou groupes à faire des choix et de transformer ces choix en actions et résultats »(3). Ici, l' empowerment est considéré uniquement à l’échelle individuelle et communautaire sans rapport avec les idées de pouvoir et de changement social. Cela est peu étonnant lorsque l’on sait que cette institution encourage depuis le début des années ‘90 les réformes libérales dans les politiques de santé des pays pauvres. Les gouvernements n'hésitent pas non plus a détourner le concept à leur avantage et l' envisagent, par exemple, comme un moyen de légitimer les politiques publiques.

Les droits de l'homme et le rôle de l'Etat

Au début du 21ème siècle, une vision davantage axée sur les droits humains, plaçant l'accent sur le rôle de l'Etat qui se doit de respecter, protéger et accomplir le droit à la santé, est mise en avant. Alors que l'approche de l'empowerment met davantage l'accent sur l'accroissement des capacité des individus et communautés; l'approche basée sur les droits humains n'encourage plus seulement les populations à clamer leurs droits mais demande surtout à l'Etat d' assumer ses responsabilités. Paul Hunt, premier rapporteur spécial des Nations Unies pour le droit à la santé, popularise cette approche et affirme: «Les Etats ont pour responsabilité d'établir des arrangements institutionnels afin d'assurer la participation active et informée de toutes les personnes concernées, et ce inclus les communautés marginalisées et pauvres. »  (HUNT et BACKMAN dans Health and Human Rights Journal, 2007)

En outre, « l’approche des droit humains à la santé » réaffirme la dimension politique de la participation qui fut controversée dans le concept d’ empowerment. Elle souligne davantage l’importance de défier les relations de pouvoir lorsque l’Etat ne remplit pas son rôle. Ainsi, l’accent est mis sur les relations entre les institutions publiques et la société civile: alors que l'action communautaire est essentielle pour définir les besoins en matière de santé et de promotion à la santé, seule l'action du gouvernement peut donner le cadre dans lequel des améliorations importantes peuvent êtres faites. Comme nous l'expliquent les auteurs de l'article, en matière de réalisation du droit à la santé, Cuba est l'exemple type d'un travail de synergie entre l' empowerment des communautés et l'Etat:

Contrairement à de nombreux pays d'Amérique latine où la participation communautaire a souvent été perçue comme un moyen de pallier aux manques de l'Etat et ainsi de faire face aux besoins de financements des services de santé, à Cuba, la santé est inscrite dans la Constitution non seulement comme étant un droit de chaque Cubain, mais également comme une responsabilité de l'Etat. La participation est envisagée comme un partenariat entre l'Etat cubain et la population. Les autorités du pays partent du principe qu'afin de permettre le développement de la santé au niveau local, trois éléments fondamentaux sont nécessaires: la volonté politique, le travail intersectoriel et la participation communautaire. Ainsi, des mécanismes de participation furent progressivement incorporés dans tout le système de santé. De plus, la participation de la population est également facilitée par l'implication massive de cette dernière dans diverses organisations de masse.

Conclusion

Les auteurs nous ont montré comment la participation communautaire est envisagée dans une vision évolutive, toujours plus complète que la précédente. Une approche n' exclut pas l'autre mais chaque approche apporte quelque chose en plus au discours participatif.
 

La mise en évidence de l'évolution du discours académique à partir de l'approche participative vers celle du droit à la santé en passant par l' empowerment a permis de mettre en avant trois problèmes cruciaux:

  • L'importance des classes sociales illustrée par les CBHP aux Philippines;
  • L'influence du pouvoir illustré par les UHWC en Palestine;
  • Le rôle de l'Etat illustré par l'exemple de Cuba.

En conclusion, l'organisation des groupes et classes marginalisés peut influencer les relations de pouvoir existantes et ainsi pousser l'Etat à agir. La pression populaire au travers de l'organisation communautaire joue un rôle essentiel pour combattre les inégalités en matière de santé et donc pour l'application de politiques gouvernementales adéquates.

Lire l'article initial: “Health through People's Empowerment: A Right-based Approach to Participation”

(1) http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_1?language=french

(2)Par « rights-washing », l’auteur fait référence à ce qu’on appelle le « green-washing » : la pratique des organisations ayant des impacts négatifs majeurs sur l’environnement, qui consiste à promouvoir des projets en faveur de l’environnement. (De Vos e.a., 2009, 15)                                                              

(3)  http://go.worldbank.org/WXKIV52RB0

 

 

5648 views